Nadciśnienie tętnicze oporne

Nadciśnienie tętnicze oporne (NTO) – postać nadciśnienia tętniczego, w którym nie uzyskuje się docelowych wartości ciśnienia tętniczego krwi, pomimo jednoczesnego stosowania 3 leków hipotensyjnych z różnych grup, stosowanych w optymalnych dawkach, przy czym diuretyki powinny być jedną ze stosownych grup leków. Jako nadciśnienie tętnicze oporne klasyfikuje się też często trudności z obniżeniem ciśnienia skurczowego poniżej 160 mm Hg u pacjentów w podeszłym wieku.

Nadciśnienie tętnicze oporne można więc rozpoznać u tych chorych, u których stosowanie 3 różnych leków nie prowadzi do otrzymania optymalnych wartości ciśnienia tętniczego, a także u chorych, u których do dobrej kontroli ciśnienia tętniczego konieczne jest stosowanie 4 leków z różnych grup terapeutycznych. Z uwagi na starzenie się populacji, jak również epidemię otyłości, cukrzycy i związanych z nią przewlekłych chorób nerek, grupa chorych na nadciśnienie tętnicze oporne stale wzrasta. Wyniki ostatnio opublikowanych badań wskazują, że nadciśnienie tętnicze oporne występują u 12–13% chorych leczonych na nadciśnienie tętnicze. Cierpiący na nie pacjenci mają istotnie podwyższone ryzyko powikłań sercowo–naczyniowych, stąd też wyselekcjonowanie i optymalizacja leczenia jest tu szczególnie ważna^[1].

Rozpoznanie

Aby rozpoznanie nadciśnienia tętniczego opornego było prawidłowe, należy wykluczyć tak zwaną rzekomą oporność na leczenie, która może być spowodowana:

• nieprawidłową techniką pomiaru wartości ciśnienia tętniczego, będącą wynikiem
  • stosowania zbyt wąskiego w stosunku do obwodu ramienia mankietu ciśnieniomierza
  • dokonywania pomiaru u pacjenta nieznajdującego się w fazie odpoczynku
• nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich przez chorego
• błędami w dawkowaniu leków hipotensyjnych
• efektem białego fartucha, czyli reakcją emocjonalną związaną z wizytą lekarską
• mechanizmem tzw. pseudonadciśnienia tętniczego (stwardnienie ściany tętnicy łokciowej powoduje uzyskiwanie wyższych wyników niż rzeczywiste).

Czynniki odpowiedzialne za oporność nadciśnienia tętniczego

Na występowanie nadciśnienia tętniczego opornego ma wpływ wiele czynników, spośród których najistotniejszymi są:

• nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych (przyjmowanie mniejszego odsetka dawek leków niż zalecane, niezrozumienie zaleceń lekarskich, brak świadomości zagrożeń związanych w nadciśnieniem, skłonność do samokontroli i samoleczenia, działania niepożądane leków, pogorszenie jakości życia podczas terapii hipotensyjnej i in.)
• błędy lekarskie (w zakresie wyboru leków hipotensyjnych, ich dawkowania i łączenia w ramach terapii skojarzonej)
• otyłość
• insulinooporność z zespołem metabolicznym
• nadmierne spożycie sodu
• obturacyjny bezdech podczas snu
• niewydolność nerek

Z innych czynników należy brać pod uwagę:

• nadmierne spożycie alkoholu
• palenie tytoniu
• stosowanie leków, z których największe znaczenie mają:
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne
  • doustne leki antykoncepcyjne
  • leki psychotropowe
  • sterydy anaboliczne
  • leki sympatykomimetyczne (stosowane na przykład w celu zmniejszenia obrzęku błony śluzowej nosa, a także leki odchudzające i pulmonologiczne)
  • leki hamujące łaknienie
  • glikokortykosteroidy
  • erytropoetyna
  • cyklosporyna A
• używanie kokainy, amfetaminy i innych środków pobudzających

Nadciśnienie tętnicze wtórne jako przyczyna nadciśnienia opornego

U osób, u których wykluczono powyższe możliwe czynniki rozwoju nadciśnienia tętniczego, zawsze należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku nadciśnienia tętniczego wtórnego, gdyż w tych przypadkach eliminacja czynnika sprawczego może prowadzić do polepszenia wartości ciśnienia tętniczego. Przyczynami możliwego nadciśnienia tętniczego wtórnego są:

• zwężenie tętnicy nerkowej
• choroba Cushinga
• guz chromochłonny
• hiperaldosteronizm pierwotny
• nadczynność przytarczyc
• nadczynność tarczycy
• koarktacja aorty
• guz wewnątrzczaszkowy

Leczenie

Leczenie opiera się na identyfikacji powyższych czynników ryzyka i ich modyfikacji, dopiero w drugim etapie modyfikuje się leczenie farmakologiczne. Jedynie w przypadku stwierdzenia nadciśnienia wtórnego leczenie rozpoczyna się od eliminacji jego przyczyny.

W innych wypadkach postępowanie z chorym na nadciśnienie tętnicze oporne rozpoczyna się od:

• maksymalizacji kontroli realizacji zaleceń lekarskich przez pacjenta
  • częstsze wizyty kontrolne
  • samodzielne pomiary ciśnienia przez chorego
• wdrożenia postępowania niefarmakologicznego
  • redukcji masy ciała
  • ograniczenia spożycia soli kuchennej
  • zaprzestania palenia tytoniu i nadmiernego picia alkoholu
  • zwiększenia aktywności fizycznej
  • zastosowania diety DASH

Leczenie farmakologiczne

Zmiany w farmakoterapii oparte są na następujących przesłankach:

• optymalizacji leczenia moczopędnego
  • stosowanie optymalnych dawek diuretyku pętlowego, często w połączeniu diuretykiem o odrębnym mechanizmie działania (np. spironolakton)
  • dodanie diuretyku pętlowego (np. torasemid) u osób z niewydolnością nerek
• stosowaniu skutecznej kombinacji leków wykorzystującej ich działanie synergistyczne (najczęściej 4–5 leków z różnych grup, w pełnych dawkach, najlepiej preparatami o dużej rozpiętości dawek), w tym leków α₁-adrenergicznych (np. doksazosyna)
• modyfikacja terapii hipotensyjnej i wdrożenie leków nowej generacji, które powodują znacznie mniej działań niepożądanych niż inne leki i mogą być stosowane z innymi lekami (lerkanidypina). Lerkanidypina jest dobrze tolerowana przez organizm, przez co zmiana innego CCB na lerkanidypinę powoduje zmniejszenie obrzęków kostek, bólów głowy i uderzeń gorąca. Dzięki temu pacjenci stosujący lerkanidypinę są bardziej wytrwali w kontynuowaniu terapii niż pacjenci stosujący inne CCB^[2].

Zobacz też

• Nadciśnienie tętnicze

Bibliografia

• Nadciśnienie tętnicze oporne – rozpoznawanie, ocena i leczenie. Stanowisko American Heart Association (2008) opublikowanych Medycyna Praktyczna 2008/08
• Nadciśnienie tętnicze oporne, Andrzej Tykarski, Katedra i Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Chroby Serca i Naczyń, tom 2, nr 4, 190-193.
• Persell S.D.: Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003–2008. Hypertension 2011, 57: 1076–1080.
• Januszewicz A., Prejbisz A.: Oporne nadciśnienie tętnicze. Zasady postępowania w praktyce lekarskiej. Gdańsk, Via Medica, 2009: 109.
• Na podstawie: Calhoun DA., Jones D., Textor S., Goff DC., Murphy TP., Toto RD., White A., Cushman WC., White W., Sica D., Ferdinand K., Giles TD., Falkner B., Carey RM. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research.. „Circulation”. 25 (117), s. e510–26, czerwiec 2008. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.189141. PMID: 18574054. 

Linki zewnętrzne

• Serwis dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, Wydawca Medycyna Praktyczna
• Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego. nadcisnienietetnicze.pl. [zarchiwizowane z tego adresu (2013-03-15)].
• Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego

Przypisy