Zakrzepica żyły wrotnej

Zakrzepica żyły wrotnej
thrombosis venae portae
Ilustracja
Obraz zakrzepicy żyły wrotnej w tomografii komputerowej jamy brzusznej
ICD-10

I81
Zakrzep żyły wrotnej

Zakrzepica żyły wrotnej (łac. thrombosis venae portae, ang. portal vein thrombosis) – zwężenie żyły wrotnej przez zakrzep (najczęściej niewiadomego pochodzenia[1]), które może obejmować różne odcinki układu wrotnego żyłę krezkową górną, żyłę śledzionową, pień żyły wrotnej oraz jej gałęzie wewnątrzwątrobowe[2].

Postacie

  • Bezobjawowa zakrzepica żyły wrotnej - zazwyczaj przypadkowo stwierdzana u chorych bez objawów zakrzepicy żyły wrotnej odmiana postaci przewlekłej, jednakże należy zaznaczyć, iż w wywiadzie na ogół chory podaje objawy wskazujące na uszkodzenie miąższu wątroby.
  • Ostra zakrzepica żyły wrotnej - podstawowymi objawami są silny ból brzucha, wzdęcie i cechy niedrożności jelit czasem z krótkotrwała krwistą biegunką[a][3] i martwicą jelit. Śmiertelność w jej przebiegu sięga 80% i zależy od anatomicznej lokalizacji oraz rozległości zmian zakrzepowych[b][4].
  • Podostra zakrzepica żyły wrotnej - powstawanie zmian jest kilku lub kilkunastodniowe[4], w obrazie klinicznym dominuje ból brzucha i oporne na leczenie wodobrzusze trwające 4-6 tygodni, z reguły nie dochodzi do martwicy jelit, powiększa się śledziona. W przypadku wytworzenia się wydolnego krążenia obocznego, dochodzi do wycofania się wodobrzusza. W takiej sytuacji możemy mówić o przejściu zakrzepicy podostrej w przewlekłą[5]
  • Przewlekła zakrzepica żyły wrotnej - w tej postaci rozwija się przede wszystkim znaczne krążenie oboczne z charakterystycznym powiększeniem wątroby i widocznym krążeniem w powłokach ciała. U chorych ze zdrową wątrobą choroba często rozpoczyna się w dzieciństwie, gdy podczas pełnego zdrowia dochodzi do krwotoków z żylaków przełyku[5].

Etiologia

W klasycznym ujęciu zakrzepica żyły wrotnej zgodnie z triadą Virchowa powodowana jest: zmianami w samych naczyniach, szczególnie uszkodzeniem ich śródbłonka (tępy uraz wątroby, zabieg operacyjny), zmianami w składzie krwi (stany nadkrzepliwości) oraz zastojem (marskość wątroby, ucisk z zewnątrz). Rozwija się w wyniku zwolnienia przepływu krwi, nadkrzepliwości, zapalenia lub naciekania przez nowotwór[6]. Jednakże w większości przypadków [1] (według innych źródeł w około 50% [2][4]) przypadków nie udaje się ustalić przyczyny schorzenia. W tych przypadkach w których udaje się ustalić jego przyczynę u osób dorosłych jest to trombofilia (w tym przede wszystkim zespoły mieloproliferacyjne, która stanowi 60-75% przypadków, natomiast czynniki miejscowe (marskość wątroby, ropne procesy zapalne, urazy, guz nowotworowe i zapalne) to 40% przypadków[7][8].

Rozpoznanie

Rozpoznanie stawiamy na podstawie badań obrazowych USG z badaniem dopplerowskim, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, angiografii oraz pośrednio panendoskopii. U chorych z marskością wątroby, u których gwałtownie zwiększa się ilość płynu w jamie otrzewnej, należy podejrzewać wystąpienie zakrzepicy żyły wrotnej[6]. Po ustaleniu rozpoznania w każdym przypadku kiedy zakrzepica żyły wrotnej nie jest powikłaniem już rozpoznanego schorzenia, konieczna jest dalsza diagnostyka celem ustalenia ewentualnej etiologii.

USG z badaniem dopplerowskim

Jest to najczęściej wykonywane badanie układu wrotnego [3][4], pozwala na ocenę wewnątrzwątrobowych i zewnątrzwątrobowych rozgałęzień układu wrotnego, szybkość przepływu (prawidłowa wartość 15-20 cm/s[3]) i uwidocznić zakrzep w świetle żyły (świeży zakrzep czasem można uwidocznić jako echogeniczną strukturę w świetle żyły, natomiast w pozostałych przypadkach jego echogeniczność jest równa echgeniczności krwi i jest niewidoczny[6]).

postaćposzerzenie żyły wrotnejwidoczny zakrzep w świetle żyłykrążenie oboczneodwątrobowy przepływ krwi
ostratak [3][6][4]tak [6][4]nie [3][4]nie [3]
podostratak [6]nie [6]tak [3]tak [3]
przewlekłanie [6][4]obraz hiperechogenicznych stref, układających się wzdłuż przebiegu naczyń wrotnych [6][4]tak [3]tak [3][4]

Tomografia komputerowa

Uwidacznia układ wrotny (jeśli jest drożny[3]) i pokazuje bardzo dokładnie krążenie oboczne.

Rezonans magnetyczny

Uwidacznia układ wrotny i pokazuje bardzo dokładnie krążenie oboczne. Nie ma przewagi obrazowania rezonansem magnetycznym nad tomografią komputerową w tym schorzeniu[3].

Angiografia

Wobec dużej wartości diagnostycznej ultrasonografii oraz tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego metody inwazyjnej angiografii takie jak splenoportografia bezpośrednia (wykonywana przez nakłucie śledziony i podawanie do niej bezpośrednio kontrastu), portografia bezpośrednia (wykonywana przez nakłucie tętnicy krezkowej lub pnia trzewnego, śródoperacyjne (nakłucie żyły wrotnej i podanie do niej bezpośrednio kontrastu), przezwątrobowo (poprzez nakłucie wątroby z wprowadzeniem kontrastu do żył wewnątrzwątrobowych) czy też przez wprowadzenie cewnika poprzez żyłę pępkową do lewej gałęzi żyły wrotnej są bardzo rzadko stosowane[3]. W chwili obecnej do uwidocznienia układu wrotnego stosuje się angiografię subtrakcyjną.

Panendoskopia

Potwierdza obecność żylaków przełyku i może pośrednio sugerować rozpoznanie zakrzepicy żyły wrotnej szczególnie u chorych bez marskości wątroby.

Dalszy przebieg choroby

W dalszym przebiegu choroby na pierwszy plan wysuwają się objawy wynikające z wytworzenia krążenia obocznego, a w szczególności nawracające krwawienia z żylaków przełyku. W chorych bez marskości wątroby po opanowaniu krwawienia i uzupełnieniu objętości krwi krążącej dochodzi do bardzo szybkiej poprawy stanu. Czasem choroba ma przebieg łagodny i po kilku miesiącach dochodzi do rekanalizacji żyły wrotnej i odtworzenia przepływu wrotnego przez wątrobę. Niemniej jednak każde rozpoznanie zakrzepicy wrotnej rokuje poważnie, obarczone jest bowiem 20% śmiertelnością[4]

Leczenie

Postępowanie z chorymi z zakrzepicą wrotną zależy od: lokalizacji, rozległości i czasu trwania zakrzepicy oraz od czynnika ją wywołującego.

  • w przypadku ostrej zakrzepicy z objawami otrzewnowymi i martwicą jelit konieczne jest leczenie operacyjne.
  • w przypadku ostrej zakrzepicy bez objawów otrzewnowych stosuje się leczenie leczenie fibrynolityczne
  • w przypadku ostrej zakrzepicy bez objawów otrzewnowych w przebiegu czerwienicy prawdziwej stosuje się leczenie fibrynolityczne w połączeniu z chemioterapią[4]
  • w przypadku zakrzepicy ograniczonej tylko do żyły śledzionowej wykonuje się zabieg usunięcia śledziony
  • w przypadku postaci przewlekłej leczenie ogranicza się do zapobiegania krwawieniom z żylaków przełyku

Uwagi

  1. Obraz taki występuje w zakrzepicy pnia żyły wrotnej z zajęciem gałęzi wewnątrzwątrobowych, wtedy kiedy dochodzi do biernego przekrwienia, a niekiedy nawet do martwicy jelita cieńkiego i grubego
  2. Nawet minimalna możliwość odpływu krwi z krążenia wrotnego chroni jelita przed martwicą
  3. U noworodków może je powodować zapalenie żyły pępkowej wywołane jej cewnikowaniem, do niedawna uważane za główną przyczynę powstawania przedwątrobowego bloku napływu krwi wrotnej u dzieci. Badania chorych z nadciśnieniem wrotnym spowodowanym zakrzepicą żyły wrotnej tylko w kilku procentach przypadków potwierdziły jej związek z zakażeniem żyły pępkowej.
  4. Szczególnie podczas rzucawki ciężarnych

Przypisy

  1. a b c Mark Dambro: Griffith 5 minut konsultacji klinicznej. Wrocław: Elsevier Urban & Partner, 1998, s. 1225. ISBN 83-85842-88-8.Sprawdź autora:2.
  2. a b Marek Krawczyk: Zakrzepica żyły wrotnej. W: Choroby wewnętrzne. Andrzej Szczeklik (red.). Wyd. 4. T. 1. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, s. 962. ISBN 83-7430-031-0.
  3. a b c d e f g h i j k l m Marek Krawczyk: Zakrzepica żyły wrotnej. W: Choroby wewnętrzne. Andrzej Szczeklik (red.). Wyd. 4. T. 1. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, s. 963. ISBN 83-7430-031-0.
  4. a b c d e f g h i j k l m Piotr Małkowski, Bogdan Michałowicz, Jacek Pawlak, Elżbieta Leowska, Ryszard Pacho: Zakrzepica układu wrotnego. Gazeta Lekarska, 11 1998. [dostęp 2013-04-21].
  5. a b Piotr Małkowski, Bogdan Michałowicz, Jacek Pawlak: Zakrzepica żył trzewnych. Etiologia, przebieg kliniczny i diagnostyka. Borgis - Postępy Nauk Medycznych, 1 2000. s. 31-41. [dostęp 2013-04-21].
  6. a b c d e f g h i Marek Krzanowski, Aleksandra Plichta: Naczynia układu wrotnego w warunkach prawidłowych i w stanach chorobowych - Zakrzepica żyły wrotnej. [w:] Atlas ultrasonografii naczyń [on-line]. Medycyna Praktyczna, 23.03.2011. [dostęp 2013-04-21].
  7. Małgorzata Ławniczak i inni, Nawracające krwawienia z żylaków przełyku u chorej z zakrzepicą żyły wrotnej i śledzionowej w przebiegu złożonej trombofilii, „Pol. Merkuriusz Lek.”, XXV, 145, 2008, s. 150-152.
  8. Bożena Sokołowska, Ksenia Bykowska, Tomasz Gromek: Zakrzepica żyły wrotnej i śledzionowej – wczesna manifestacja kliniczna nadpłytkowości samoistnej – opis przypadku. Acta Haematologica Polonica, 2010, 2010;40;2 s. 297-301. [dostęp 2013-04-21].

Bibliografia

Marek Krawczyk: Zakrzepica żyły wrotnej. W: Choroby wewnętrzne. Andrzej Szczeklik (red.). Wyd. 4. T. 1. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, s. 962-964. ISBN 83-7430-031-0.

Star of life.svg Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

Media użyte na tej stronie

Star of life.svg

The Star of Life, medical symbol used on some ambulances.

Star of Life was designed/created by a National Highway Traffic Safety Administration (US Gov) employee and is thus in the public domain.
Pfortaderthrombose003.png
Autor: Hellerhoff, Licencja: CC BY-SA 3.0
Portal vein thrombosis in computertomography, coronal view